ULTIMO AGGIORNAMENTO: Sabato 26 luglio 2008 ore 20.00
La terapia
a cura della Dott.ssa Mirella Collura
Dirigente Medico I Livello presso Centro Regionale di Riferimento Fibrosi Cistica dell'Ospedale dei Bambini di Palermo.
Responsabile del DH della II Pediatria per la Fibrosi Cistica e le broncopatie croniche non F.C.
Il cardine della terapia delle infezioni respiratorie a carico della alte e /o basse vie aeree è il drenaggio delle secrezioni e il trattamento mirato delle riacutizzazioni infettive.
A carico delle alte vie aeree c'è già esperienza dell'effetto positivo del lavaggio nasale quotidiano con sistema Rinowash (fig.4), che permette la somministrazione topica di mucolitici, steroidi e antibiotici, anche se non vi sono ancora in letteratura sufficienti evidenze che dimostrino gli effetti favorevoli della terapia topica nelle rinosinusiti croniche. Anche la detersione con soluzioni saline ipertoniche sembra avere un effetto decongestionante e antinfiammatorio. Nella poliposi nasale ricorrente, l'uso periodico di cortisonici per uso topico e/o sistemico, permetterà di ridurre gli episodi di recidiva soprattutto dopo toilette chirurgica.
La fisioterapia respiratoria rappresenta la principale arma terapeutica nella broncopneumopatia bronchiettasica. Deve continuamente adattarsi alla situazione di malattia del paziente, alla sua età, al suo stile di vita;gli schemi terapeutici che i fisioterapisti propongono loro, devono perciò potere essere compresi, condivisi e verificati nella loro efficacia.
Fig. 5: Il drenaggio passivo con clupping:
Il principio fisiopatologico è quello di porre il paziente in particolari posizioni per favorire lo scorrimento delle secrezioni dai bronchi utilizzando la forza di gravità. Il bronco segmentario interessato viene verticalizzato in modo da favorire il flusso delle secrezioni bronchiali periferiche verso i bronchi di maggiore calibro. (Fig. 7)
Fig. 6 
Fig. 7
Oggi è stato quasi completamente abbandonato e sostituito con sistemi più attuali ed efficaci come per esempio la Pep mask. Si tratta di un ausilio che permette di respirare attraverso una pressione positiva consentendo la apertura delle piccole vie aeree e lo spostamento delle secrezioni dalle vie aeree più periferiche a quelle più centrali e la eliminazione di queste ultime con la tosse attiva e produttiva. La pep mask può essere praticata anche in postura per meglio drenare distretti polmonari selettivamente più compromessi. (Fig.8)
Fig.8
E' la tecnica di drenaggio più adeguata in situazioni in cui si suppone sia presente un reflusso gastro esofageo che controindica tecniche di drenaggio posturale passivo. Viene scelto il diametro che fa mantenere valori di pressione stabile tra i 10 e 20 cm di H2O durante la fase intermedia dell'espirazione.
Fig.9
Il muco ostruisce il condotto ed impedisce lo scambio di aria. Gli alveoli collassano impedendo all'aria disponibile di spingere il muco. Gli alveoli si riespandono, il condotto alveolare si espande ed il muco si sposta verso i bronchi. (fig.9)
Lo scopo della PEP è quello di:
- 1. Trattare la periferia polmonare altrimenti non accessibile;
- 2. Reclutare/riespandere la periferia polmonare ostruita;
- 3. Spingere le secrezioni dalla periferia polmonare verso le vie aeree centrali.
La PEP mask può essere usata a qualsiasi età anche in pazienti non collaboranti. Se è necessaria supplementazione di O2 è sufficiente collegare all'interno della valvola un sistema Venturi. Allo stesso modo si può fare arrivare un aerosol o umidificare l'aria inspirata, collegando un nebulizzatore sempre all'ingresso della valvola. (fig.10)
Fig.10
Altre tecniche fisioterapiche molto usate sono:
- 1) La terapep: è fornita di un boccaglio o maschera faciale; una resistenza regolabile con 6 fori; una valvola unidirezionale ed un indicatore della pressione espiratoria.(Fig.11)
Fig.11 - 2) Il flutter genera una pressione espiratoria positiva di tipo oscillatoria, le vibrazioni che si creano nell'espirazione sono oscillazioni a bassa frequenza 6-20 Hz, trasmesse lungo le pareti bronchiali facilitano il distacco e la mobilizzazione delle secrezioni verso le vie aeree superiori. (Fig.12)
Fig.12 - 3) Il drenaggio autogeno: nella disostruzione bronchiale il meccanismo fisiopatologico è costituito dall'azione sinergica delle ciglia che permettono la risalita delle secrezioni dalle vie aeree profonde a quelle alte, supportato dalla forza del flusso espiratorio. In clinica è dimostrato che, in presenza di elevate resistenze bronchiali, un'espirazione forzata determina la compressione delle vie aeree per riduzione delle pressioni intratoraciche.
La seduta di drenaggio andrebbe sempre preceduta da aerosol con soluzione salina e broncodilatatore per fluidificare meglio le secrezioni e per permettere una maggiore apertura delle piccole vie aeree.
Oggi si conoscono numerosi ausili che permettono il distacco rapido delle secrezioni sfruttando le vibrazioni ad alta frequenza come il "sistema West". Purtroppo il suo alto costo ne controindica ancora l'uso routinario.
Una buona attività fisica ,soprattutto se all'aria aperta, deve sempre fare parte di qualsiasi programma riabilitativo e di drenaggio.
Il monitoraggio attento delle infezioni a carico delle basse vie aeree, attraverso periodiche colture dello espettorato, permetterà di praticare la terapia antibiotica mirata delle riacutizzazioni,che può essere praticata per os o per via endovenosa ,nei casi in cui la terapia per os non risultasse efficace.
Gli antibiotici devono sempre essere selezionati sulla base dell'antibiogramma. L'amoxacillina-clavulanico è l'antibiotico di prima scelta nella infezione da stafilococco, haemophilus, moraxella catarralis, streptococco pneumonie.
Nei casi di infezione da germi gram negativi invece è razionale l'utilizzo di antibiotici della classe dei chinolonici, cefalosporine di seconda o terza generazione, carbapememici.
Nella infezione cronica da pseudomonas,o nella prima colonizzazione, è largamente usata la tobramicina per uso topico con il sistema on-off a cicli di 28 giorni. Il suo uso continuo può permettere nella DCP la eradicazione della infezione da pseudomonas o rendere meno frequenti le riacutizzazioni,sulla base dei risultati ottenuti con questa modalità terapeutica in fibrosi cistica.
Anche la azitromicina, somministrata a giorni alterni nel lungo termine, attraverso il suo effetto nel ridurre la produzione dei mediatori della flogosi, trova ormai largo uso nella gestione della broncopatia cronica bronchiettasica.
Si ringrazia il team delle fisioterapiste del CRR di Palermo e le Dott.ssa V. Malizia e F. Ficili per la preziosa collaborazione.
